DATOS PARA LA PREMATRÍCULA

Escuela Infantil para la que solicita plaza en PRIMER lugar: —Por favor, elige una opción—Los LlanosEl CanarioDoctoral

Escuela Infantil para la que solicita plaza en SEGUNDO lugar:—Por favor, elige una opción—Los LlanosEl CanarioDoctoral

Escuela Infantil para la que solicita plaza en TERCER lugar:—Por favor, elige una opción—Los LlanosEl CanarioDoctoral

DATOS DEL NIÑO O NIÑA

Nombre y Apellidos

Sexo —Por favor, elige una opción—NiñoNiña

Calle:

Número:

Municipio:

Código Postal:

Fecha de Nacimiento

Nombre del Pediatra:

¿El niño/a tiene alguna discapacidad? —Por favor, elige una opción—NoSi

Tipo de Discapacidad y Grado:

¿Tiene alguna alergia conocida? —Por favor, elige una opción—NoSi

Si tiene alergia especificar a qué:

¿Ha padecido otras enfermedades y/o complicaciones? ¿A qué edad?

Documentos a aportar del niño/a (PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG). No sobrepasar más de 1.1MB

Tarjeta Sanitaria del niño/a

Hoja del estado de Vacunación del niño/a

Libro de Familia donde figuren los padres y el niño/a

Informe Médico

DATOS DE LA MADRE O TUTORA

Nombre y Apellidos:

Calle:

Número:

Municipio:

Código Postal:

Teléfono Fijo:

Teléfono Móvil:

Estado Civil —Por favor, elige una opción—SolteraCasadaViudaSeparada

Estudios —Por favor, elige una opción—Sin EstudiosPrimariosGraduado EscolarBachillerFP MedioFP SuperiorDiplomatura / GradoLicenciaturaDoctorado

¿Trabaja? —Por favor, elige una opción—SiNo

Profesión:

Municipio de Trabajo:

Jornada Laboral —Por favor, elige una opción—CompletaMedia Jornada

Correo Electrónico:

Documentos a aportar de la Madre o Tutora (PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG). No sobrepasar más de 1.1MB

DNI Madre

Contrato de Trabajo Madre o Certificado INEM con cuantía

Dos últimas nóminas Madre

En caso de Autónomo: Alta Autónomo

DATOS DEL PADRE O TUTOR

Nombre y Apellidos:

Calle:

Número:

Municipio:

Código Postal:

Teléfono Fijo:

Teléfono Móvil:

Estado Civil —Por favor, elige una opción—SolteroCasadoViudoSeparado

Estudios —Por favor, elige una opción—Sin EstudiosPrimariosGraduado EscolarBachillerFP MedioFP SuperiorDiplomatura / GradoLicenciaturaDoctorado

¿Trabaja? —Por favor, elige una opción—SiNo

Profesión:

Municipio de Trabajo:

Jornada Laboral —Por favor, elige una opción—CompletaMedia Jornada

Correo Electrónico:

Documentos a aportar del Padre o Tutor (PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG). No sobrepasar más de 1.1MB

DNI Padre

Contrato de Trabajo Padre o Certificado INEM con cuantía

Dos últimas nóminas Padre

En caso de Autónomo: Alta Autónomo

DATOS DE LOS HERMANOS/AS

Nombre y Apellidos / Fecha de Nacimiento

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

¿Padece el padre alguna enfermedad? Especificar

¿Padece la madre alguna enfermedad? Especificar

¿Algún familiar cercano padece alguna enfermedad o minusvalía? Especificar

PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER AL NIÑO/A

Persona autorizada 1

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

Teléfono:

DNI Persona Autorizada 1

Persona autorizada 2

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

Teléfono:

DNI Persona Autorizada 2

Persona autorizada 3

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

Teléfono:

DNI Persona Autorizada 3

Persona autorizada 4

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

Teléfono:

DNI Persona Autorizada 4

Documentos a aportar (PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG). No sobrepasar más de 1.1MB

Certificado o Volante histórico de la Unidad Familiar, donde venga reflejado cada uno de los miembros.

Sentencia Judicial de separación o divorcio (familias monoparentales)

Certificado de Titularidad de la cuenta bancaria donde refleje IBAN y código BIC

Fotografía de la cara del niño/a

Fotografía de la Unidad Familiar

Autorización toma de imágenes y publicación en medios

Autorización de tratamiento automatizado de Datos Personales y de salud

Le solicitamos su consentimiento para las siguiente finalidad:

El responsable del tratamiento de sus datos es la Fundación Municipal de Escuelas Infantiles de Santa Lucia S.A., Sus datos serán tratados con la finalidad de realizar la matriculación del menor, así como la gestión de los servicios que presta la escuela infantil. La legitimación para el uso de sus datos está basada en su consentimiento y suscripción a la escuela infantil. Se cederán sus datos en los casos obligados por ley. Los datos serán destruidos una vez comunique su baja y/o finalizados los períodos legales de conservación. No se llevarán a cabo transferencias internacionales de da-tos ni análisis de perfiles. En el caso de aportar datos personales de terceras personas, firmante declara que los datos de terceros son ciertos y que se ha informado y obtenido el consentimiento para el tratamiento de datos por parte de esta entidad eximiendo a Fundación Municipal de Escuelas Infantiles de Santa Lucia S.A. de cualquier responsabilidad por dicho incumplimiento. Los interesados podrán ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición y portabilidad dirigiéndose a Fundación Municipal de Escuelas Infantiles de Santa Lucia S.A. en la siguiente dirección: C/ Los Llanos, Nº 44, 35110, Vecindario, Santa Lucia Igualmente, puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de datos si considera que sus derechos han sido vulnerados.

—Por favor, elige una opción—SíNo Consiento el envío, por parte de Fundación Municipal de Escuelas Infantiles de Santa Lucia S.A., de comunicaciones de nuevos productos o servicios a través de medios electrónicos que puedan resultarme de interés.

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